История болезни по гинекологии воспаление яичников

Содержание

История болезни гинекологии острый аднексит

История болезни по гинекологии воспаление яичников

Паспортная часть

  1. Ф. И. О. больного: Курко Людмила Леонидовна
  2. Возраст: 19 лет
  3. Место жительства: Смоленск, пр. Гагарина, 50
  4. Профессия и выполняемая работа: студентка СКТ

Жалобы

Жалобы при поступлении: постоянные тянущие боли внизу живота, повышение температуры.

Anamnesismorbi

Больной себя считает около трех дней с момента появления болей внизу живота. Вначале за медицинской помощью не обращалась, но после усиления болей и повышения температуры до 38,1° С вызвала бригаду скорой помощи, которой была доставлена в гинекологическое отделение БСМП для стационарного лечения.

Anamnesisvitae

Семейный анамнез: родилась 26 февраля 1985 года доношенным первым ребенком. Возраст отца и матери был соответственно 40 и 28 лет. Ходить и говорить начала на втором году жизни. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет.

Наследственность не отягощена

Диетический анамнез: вскармливался молоком матери. В течение жизни питание было полным по количественному и качественному составу, полноценным, но нерегулярным. Привычек в питании не имеет. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: по словам пациентки, в 12 лет прошла курс лечения по поводу хронического пиелонефрита, болеет ОРВИ 2-3 раза в год. Других заболеваний не помнит.

Аллергический анамнез: пациентка аллергические реакции не отмечает.

Санитарно- эпидемиологический анамнез: проживает в местности благоприятной в экологическом, радиационном и инфекционном отношении, в кирпичном пятиэтажном доме. Пользуется водопроводной водой.

Правила личной гигиены соблюдает. В последние 6 мес. в контакте с больными не находилась, в другие местности не выезжала.

В течение последних месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились.

Акушерско- гинекологический анамнез

Первые месячные появились в 13 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью. Не замужем. Беременностей и абортов не имела.

Общее исследование

Рост 164 см, вес 59 кг. Общее состояние удовлетворительное, в пространстве ориентируется. T= 38,4 ° С. Лицо обычное. Глазные яблоки, конъюнктивы склеры, зрачки и веки обычные.

Кожные покровы бледные, чистые, сухие, пластичность сохранена. Подкожно жировая клетчатка распределена равномерно. Отеки отсутствуют. Со стороны костей и суставов изменений не наблюдается.

Мускулатура развита достаточно. Телосложение нормостеническое.

Дыхательная система

1.Осмотр: дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, грудного типа, обычной глубины без участия вспомогательных мышц. Частота дыхания 22 в минуту. Над- и подключичные ямки сглажены. Ребра расположены в косом направлении. Реберные промежутки средней ширины.

2.Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная.

3.Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линиясправаслева
l.parasternalis5 ребро
l.medioclavicularis6 ребро
l.axillaris anterior7 ребро7 ребро
l.axillaris media8 ребро9 ребро
l.axillaris posterior9 ребро9 ребро
l.scapularis10 межреберье10 межреберье
l.paravertebralisна уровне остистого отростка 11 грудного позвонкана уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слевасправа
спереди4 см4 см
сзадиНа уровне остистого отростка 7 шейного позвонкана уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

4.Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Сердечно-сосудистая система

1.Осмотр: грудная клетка в области сердца не изменена. Усиления пульсации сонных артерий не наблюдается.

2.Пальпация: верхушечный толчок пальпируется справа на 2 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, средней силы, обычной величины. Сердечный толчок не пальпируется

Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, синхронный на правой и левой руке. АД 120/75 мм. рт. ст.

3.Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

границаместонахождение
праваяна 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняяв 3-м межреберье по l.parasternalis
леваяна 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

праваялевого края грудины в 4 межреберье
верхняяу левого края грудины на 4 ребре
леваяна 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

4.Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, звучные, нормальной частоты. Акцент второго тона над аортой. При аускультации патологических шумов не выявлено.

Пищеварительная система

1)Осмотр: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот овальной формы, симметричный с обеих сторон, активно участвует в акте дыхания. Стул оформленный, без патологических примесей.

2)При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, определяется умеренная болезненность в гипогастральной области живота. Брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову- Стражеско патологии со стороны органов ЖКТ не обнаружено.

3)Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Печень. Нижний край печени из-под реберной дуги не выступает. При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого.

Нижняя граница абсолютной тупости печени

l.axillaris anterior dextra10 ребро
l.medioclavicularisНа 1 см книзу нижнего края правой реберной дуги
l.mediana anteriorНа 6 см книзу от нижнего края мечевидного отростка

Высота печеночной тупости

l.axillarisanteriordextra12 см
l.medioclavicularis10 см
l.parasternalis dextra9 см

Желчный пузырь перкуссией не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочевыделительная система

Поясничная область не изменена. Кожные покровы и мягкие ткани в области поясницы не изменены. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Болезненность при пальпации не отмечается. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.

Эндокринная система

Нарушений роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Специальные исследования

Status genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Выделения слизистые.

Источник: https://ir-pep.ru/istorija-bolezni-ginekologii-ostryj-adneksit/

Болезни яичников у женщин: симптомы, лечение

История болезни по гинекологии воспаление яичников

Болезни яичников у женщин имеют разные симптомы, но могут долго никак не проявляться (например, кистозные образования). Своевременные диагностика и лечение предотвращают переход патологии в хроническую форму.

Воспалительные заболевания

Прежде всего, к ним относится оофорит, имеющий одно- или двухсторонний характер. Нередко он протекает одновременно с сальпингитом. При поражении маточных труб и яичников речь идет об аднексите.

Проявления оофорита (в острой форме):

  • выраженные боли внизу живота,
  • лихорадка,
  • головная боль,
  • частые позывы к болезненному опорожнению мочевого пузыря,
  • необычные и обильные выделения,
  • нарушения пищеварения,
  • кровотечения между месячными,
  • боли во время интимной близости,
  • трудности с засыпанием, нервозность, повышенная утомляемость.

Хронические патологии

Указанные заболевания яичников возникают при несвоевременном или неправильном лечении. Как правило, они имеют затяжной характер, протекают с периодическими обострениями, во время которых возникают:

  • тянущая и продолжительная боль во влагалище, нижней части живота и придатках,
  • нарушения цикла,
  • скудные беловатые выделения из половых путей.

Симптоматика усиливается перед менструациями, на фоне переохлаждения и простудных заболеваний.

Истощение яичников

Такие проблемы с яичниками нередко выявляются у женщин до 45 лет. При этом возникают следующие симптомы:

  • нерегулярность менструального цикла, а, в конечном итоге, , полное отсутствие менструаций,
  • приливы жара, потливость, которые чаще наблюдаются после стрессовых воздействий, во время смены температуры окружающей среды, после сытного обеда,
  • психоэмоциональные проблемы,
  • сухость слизистой оболочки влагалища,
  • тиреотоксикоз,
  • тусклость и ломкость волос,
  • появление морщин на лице и руках,
  • иногда – гиперандрогения, метаболические нарушения.

Образование кисты

Часто кисты яичников не заявляют о себе. Иногда возникает болевой синдром, который носит ноющий или тянущий характер, локализуется с одной стороны, усиливается во время интимной близости. В случае разрыва или перекрута кисты, он становится выраженным, расходится по всему животу, мигрирует в прямую кишку, сопровождается тошнотой и рвотой.

У женщин при образованиях яичников иногда возникают нарушения цикла (задержки менструации или дисфункциональные маточные кровотечения). Увеличение живота наблюдается только при опухолях внушительных размеров.

Мультифолликулярные яичники

При патологии в парных органах находится множественных незрелых фолликулов. Такое состояние придатков иногда является нормой, однако часто предшествует синдрому поликистозных яичников. Если мультифолликулярность носит патологический характер, то нарушается менструальный цикл.

Синдром поликистозных яичников (СКПЯ)

Эта болезнь сопровождается следующими симптомами:

  • длительной задержкой месячных или их отсутствием,
  • оволосением по мужскому типу,
  • жирностью кожи и волос,
  • раздражительностью, плаксивостью, подавленным настроением,
  • болью внизу живота,
  • угревой сыпью,
  • бесплодием.

Рак яичников

Онкологические опухоли чаще формируются у пациенток старше 40 лет. В группе риска находятся нерожавшие женщины, а также лица, имевшие в прошлом аборты. На ранних стадиях патология иногда принимается за аднексит, т. к. наблюдаются сбои цикла, болезненность в нижней части живота. При ее прогрессировании ухудшается самочувствие, нарушается функционирование желудка и кишечника.

Апоплексия (разрыв) яичника

Во время аномального процесса стенки органа лопаются, в результате чего происходит кровоизлияние в брюшину. При этом женщина ощущает слабость, головокружение, лихорадку, выраженный болевой синдром. Толчком апоплексии могут быть: активная интимная близость, повреждение живота, воспалительный процесс в области малого таза.

Гиперплазия яичников

Заболевание возникает в результате разрастания эндометрия и стромы. Это приводит к набуханию придатка. Гиперплазия имеет врожденный характер или развивается на фоне гормонального дисбаланса. Ее грозным осложнением является текосатоз.

Признаки гиперплазии:

  • ранее или позднее начало менструального цикла,
  • бесплодие,
  • кровотечения между месячными,
  • нерегулярный цикл,
  • кистозные фолликулы,
  • гормональные отклонения, провоцирующие повышение массы тела, избыточный рост волос на теле и пр.

Психосоматические болезни придатков

Психосоматика рассматривает яичники как центры созидания и творчества. При неприятии своей женственности, нежелании относится к себе как к продолжательнице рода, возникают нарушения в работе парных органов. Женщина, размышляющая над тем, что делать, если болят придатки, должна задуматься о психосоматических факторах.

Так, адрено-генитальный синдром, при котором активизируются надпочечники, и запускается выработка мужских половых гормонов, развивается в результате попытки взять на себя мужские функции. Организм перестраивается и начинает вырабатывать множество незрелых фолликулов. При этом развивается СПКЯ.

Диагностика заболеваний придатков

Чтобы понять, отчего могут болеть яичники у женщин, нужно обратиться к гинекологу. Каждая патология имеет особенности диагностики.

Методы выявления оофорита:

Метод исследованияЧто выявляется
Осмотр на гинекологическом креслеБолезненность, отечность и изменение подвижности яичников
ОАК, мазок из влагалища, ОАМПовышенная концентрация лейкоцитов
УЗИ органов малого тазаХарактер патологии
Бактериальное исследование мазкаВозбудители заболевания
ИФА, ПЦРМикроорганизмы (хламидии, герпес, микоплазма и пр.)
ГистеросальпингоскопияСтруктурные изменения яичников
ЛапароскопияСостояние детородного органа, яичников, маточных труб

Особенности диагностики хронических болезней яичников:

  • их практически невозможно выявить путем пальпации, т. к. парные органы несущественно увеличиваются в размерах,
  • учитывается клиническая картина патологии (нарушения сна, нервозность и повышенная утомляемость).

Диагностика синдрома истощенных яичников включает:

  • УЗИ органов малого таза,
  • исследование гормонального фона,
  • гистологическое исследование биоптата,
  • лапароскопию,
  • проведение специальных проб.

Кисты и опухоли яичников выявляются путем анализа истории болезни. Во внимание берется симптоматика, давность ее появления, характер выделений.

Практикуются следующие методы диагностики:

  • гинекологический осмотр,
  • брюшностеночно-влагалищно-ректальная и ректально-вагинальная пальпации,
  • УЗИ органов тазовой области,
  • МРТ и КТ,
  • клинические анализы крови, мочи,
  • пункция для цитологии,
  • лапароскопия в комплексе с экспресс-биопсией,
  • анализ крови на онкомаркеры СА-125, СА-19.9, СА-72.4.

Диагностика СПКЯ осуществляется на основании:

  • сбора анамнеза,
  • гинекологического, влагалищно-абдоминального осмотра,
  • УЗИ органов малого таза,
  • анализа концентрации в крови половых гормонов,
  • МРТ и КТ,
  • лапароскопии,
  • исследования содержания в крови глюкозы.

Выявление апоплексии и разрыва (или перекрута) кист придатка включает:

  • осмотр специалистами,
  • проведение пункции заднего свода влагалища,
  • УЗИ органов малого таза,
  • исследование ОАК,
  • выполнение лапароскопии.

Основные методы диагностики гиперплазии:

  • УЗИ органов малого таза,
  • гистологическое исследование.

Терапия заболеваний придатков

Препараты для лечения яичников показаны не всегда. При перекруте кисты осуществляется хирургическое вмешательство.

Ее разрыв устраняется путем операции, однако, если женщина чувствует себя нормально, гемодинамические показатели находятся в пределах допустимых значений, а по УЗИ не прослеживается скопление крови и жидкости, то проводится консервативная терапия, заключающаяся в приеме лекарственных средств, прикладывании холода на низ живота.

Тогда, когда мультифолликулярные придатки выступают проявлениями поликистоза, применяются гормональные препараты (оральные контрацептивы, стимуляция овуляции, дюфастон), а при их неэффективности – хирургическое вмешательство.

Лечение яичников, находящихся в состоянии истощения, направлено на сглаживание симптоматики раннего климакса. Целесообразно проведение физиотерапевтических процедур.

Тактика борьбы с гиперплазией определяется на основании результатов гистологии. Часто применяются медикаменты, в некоторых случаях – выполняется операция.

Терапия кист определяется видом образований. Функциональные опухоли часто рассасываются самопроизвольно. Пациентке, обратившейся к врачу, могут быть рекомендованы гормональные препараты. Иногда назначаются иглотерапия, лечебная гимнастика, диетотерапия. Если эффективность консервативной терапии невелика или киста становится больше, проводится операция.

Лечение острого оофорита осуществляется в стационаре. Женщине назначаются обезболивающие, противовирусные, антибактериальные, противовоспалительные препараты. Проводятся физиотерапевтические процедуры. Борьба с хроническим недугом направлена на устранение патогенных микроорганизмов, сглаживание воспалительного процесса, нормализацию работы репродуктивной системы.

Психосоматические заболевания лечатся, в зависимости от их особенностей. Однако для скорейшего выздоровления женщине рекомендуется работать над собой (перестать брать на себя мужские обязанности, понять, что ее функция – продолжение рода, избавиться от внутренних обид и т. д.).

Рекомендуемые препараты

Лечение антибиотиками яичников у женщин применяется при бактериальной природе заболевания. Таблетки назначаются врачом. Прежде всего, они применяются при воспалительных недугах придатков, после удаления кисты (т. к. в этом случае необходима профилактика патологического процесса).

Некоторые женщины отмечают эффективность Овариамина при синдроме истощенных яичников. Однако считается, что данное состояние не поддается терапии, но могут быть сглажены его симптомы. При определенных кистах часто применяются «женские» таблетки (противозачаточные средства).

Ректальные и вагинальные свечи

Суппозитории при воспалении придатков назначаются в комплексе с антибиотиками. Используются следующие свечи для лечения: Тержинан, Бетадин, Полижинакс. С целью купирования болевого синдрома рекомендуются: Мовалис, Диклофенак. Выбор препарата осуществляется, исходя из природы заболевания.

Профилактика болезней яичников

Чтобы предотвратить какое-либо заболевание яичников/матки у женщин следует придерживаться следующих правил:

  • своевременно проходить гинекологические осмотры и пролечивать недуги репродуктивной сферы,
  • не переохлаждаться,
  • использовать барьерные способы контрацепции, чтобы исключить заражение венерическими заболеваниями,
  • вести здоровый образ жизни,
  • проводить терапию инфекционных заболеваний соседних органов.

Многообразие патологий придатков обуславливает подходы к их лечению. Своевременная диагностика – первый шаг к предотвращению перехода процесса в хроническую форму.

Загрузка…

Источник: https://kazandoctor.ru/ginekologiya/zabolevaniya/vozmozhnye-bolezni-yaichnikov-ih-simptomy-i-lechenie

История болезни по гинекологии: Острый двусторонний сальпингоофорит

История болезни по гинекологии воспаление яичников

Паспортная часть

  1. Ф. И. О. больного:
  2. Возраст: 19 лет
  3. Место жительства:
  4. Профессия и выполняемая работа: студентка СКТ

Жалобы

Жалобы при поступлении: постоянные тянущие боли внизу живота, повышение температуры.

Anamnesis morbi

Больной себя считает около трех дней с момента появления болей внизу живота. Вначале за медицинской помощью не обращалась, но после усиления болей и повышения температуры до 38,1° С вызвала бригаду скорой помощи, которой была доставлена в гинекологическое отделение БСМП для стационарного лечения.

Anamnesis vitae

Семейный анамнез: родилась 26 февраля 1985 года доношенным первым ребенком. Возраст отца и матери был соответственно 40 и 28 лет. Ходить и говорить начала на втором году жизни. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет.

Наследственность не отягощена

Диетический анамнез: вскармливался молоком матери. В течение жизни питание было полным по количественному и качественному составу, полноценным, но нерегулярным. Привычек в питании не имеет. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: по словам пациентки, в 12 лет прошла курс лечения по поводу хронического пиелонефрита, болеет ОРВИ 2-3 раза в год. Других заболеваний не помнит.

Аллергический анамнез: пациентка аллергические реакции не отмечает.

Санитарно- эпидемиологический анамнез: проживает в местности благоприятной в экологическом, радиационном и инфекционном отношении, в кирпичном пятиэтажном доме. Пользуется водопроводной водой.

Правила личной гигиены соблюдает. В последние 6 мес. в контакте с больными не находилась, в другие местности не выезжала.

В течение последних месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились.

Акушерско- гинекологический анамнез

Первые месячные появились в 13 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью. Не замужем. Беременностей и абортов не имела.

Физическое исследование

Общее исследование

Рост 164 см, вес 59 кг. Общее состояние удовлетворительное, в пространстве ориентируется. T= 38,4 ° С. Лицо обычное. Глазные яблоки, конъюнктивы склеры, зрачки и веки обычные.

Кожные покровы бледные, чистые, сухие, пластичность сохранена. Подкожно жировая клетчатка распределена равномерно. Отеки отсутствуют. Со стороны костей и суставов изменений не наблюдается.

Мускулатура развита достаточно. Телосложение нормостеническое.

Дыхательная система

1.Осмотр: дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, грудного типа, обычной глубины без участия вспомогательных мышц. Частота дыхания 22 в минуту. Над- и подключичные ямки сглажены. Ребра расположены в косом направлении. Реберные промежутки средней ширины.

2.Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная.

3.Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линиясправаслева
l.parasternalis5 ребро
l.medioclavicularis6 ребро
l.axillaris anterior7 ребро7 ребро
l.axillaris media8 ребро9 ребро
l.axillaris posterior9 ребро9 ребро
l.scapularis10 межреберье10 межреберье
l.paravertebralisна уровне остистого отростка 11 грудного позвонкана уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слевасправа
спереди4 см4 см
сзадиНа уровне остистого отростка 7 шейного позвонкана уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

4.Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Сердечно-сосудистая система

1.Осмотр: грудная клетка в области сердца не изменена. Усиления пульсации сонных артерий не наблюдается.

2.Пальпация: верхушечный толчок пальпируется справа на 2 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, средней силы, обычной величины. Сердечный толчок не пальпируется

Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, синхронный на правой и левой руке. АД 120/75 мм. рт. ст.

3.Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

границаместонахождение
праваяна 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняяв 3-м межреберье по l.parasternalis
леваяна 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

праваялевого края грудины в 4 межреберье
верхняяу левого края грудины на 4 ребре
леваяна 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

4.Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, звучные, нормальной частоты. Акцент второго тона над аортой. При аускультации патологических шумов не выявлено.

Пищеварительная система

1)Осмотр: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот овальной формы, симметричный с обеих сторон, активно участвует в акте дыхания. Стул оформленный, без патологических примесей.

2)При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, определяется умеренная болезненность в гипогастральной области живота. Брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову- Стражеско патологии со стороны органов ЖКТ не обнаружено.

3)Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Печень. Нижний край печени из-под реберной дуги не выступает. При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого.

Нижняя граница абсолютной тупости печени

l.axillaris anterior dextra10 ребро
l.medioclavicularisНа 1 см книзу нижнего края правой реберной дуги
l.mediana anteriorНа 6 см книзу от нижнего края мечевидного отростка

Высота печеночной тупости

l.axillaris anterior dextra12 см
l.medioclavicularis10 см
l.parasternalis dextra9 см

Желчный пузырь перкуссией не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочевыделительная система

Поясничная область не изменена. Кожные покровы и мягкие ткани в области поясницы не изменены. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Болезненность при пальпации не отмечается. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.

Эндокринная система

Нарушений роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Специальные исследования

Status genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Выделения слизистые.

План исследования

1)   Клинический анализ крови;

2)   Общий анализ мочи;

3)   Анализы мочи в динамике: пробы Нечипоренко;

4)   УЗИ органов малого таза;

5)   Исследование на гонофлору;

 Полную версию истории болезни по гинекологии вы можете скачать здесь.

Источник: http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-ginekologii-ostryj-dvustoronnij-salpingooforit.html

История болезни по гинекологии воспаление яичников

История болезни по гинекологии воспаление яичников

Ф.И.О. ****кова Наталья ***овна Возраст: 24 года Семейное положение: вдова Профессия: продавец, трудовой стаж: 3 года

Время поступления в клинику: 14 января 1997 года.

Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение менструального цикла, на маточное кровотечение.

Родилась в Литве 23 июня 1972 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо.

После ее окончания училась в торговой школе. После чего работала 3 года продавцом. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из шести человек.

Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Детские инфекции. ОРВИ. В 1989 году переломы ног. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. В 1992 году перенесла послеродовой эндометрит.

Не курит. Алкоголь не употребляет.

Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. Отмечает аллергические реакции на лекарственные вещества: гемодез, антибиотики пенициллинового ряда.

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.

Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж погиб.

Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Была в первом зарегистрированном браке, сейчас вдова. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью.

Имела 2 беременности. Первая в 1992 году закончилась срочными родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале 1996 года, закончилась медицинским абортом по социальным показаниям.

В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.

ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с середины декабря 1996 года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (1-е числа января). Наступившая менструация была обильная и длительная. 13 января появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 14 января утром началось маточное кровотечение.

В связи с этим обратилась к участковому гинекологу. После его обследования больная была сразу направлена в гинекологическую клинику больницы им. Петра Великого с предварительным диагнозом: «Нарушение менструального цикла. Подозрение на внематочную беременность.

» Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием и переохлаждением.

Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные.

Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 45 кг. Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст.

Дыхательная система: Тип дыхания — грудной. Форма грудной клетки — правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное. Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.S. Шейка матки цилиндрической формы, эррозирована, умеренно гиперемирована. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения кровянистые, менструального характера, умеренные.

P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,3х1012/л Hb- 132 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 10х109/л эозинофилы- 1% палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 66% Лимфоцитов- 29% Моноцитов- 3%

CОЭ- 3 мм/ч

Биохимический анализ крови. Общ. белок 72 г/л Альбумины 62 a1 3, a2 9, b 12, g 14 Калий 4,1 мкмоль/л Креатинин 73 ммоль/л Билирубин общ. 12 мкмоль/л

Сахар 3,9 ммоль/л

Анализ мочи. Цвет желтый Белок 0 Прозрачность прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 3-5 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Цитологическое исследование.
Цервикальный канал — типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки — типический плоский эпителий, кровь. Влагалище — преобладание промежуточных клеток, кариопикнотический индекс 35%.

Исследование на гонококк. Уретра эпителий 5-10 Цервикальный канал эпителий 5-10 лейкоциты 5-10 лейкоциты 10-20 флора Гр (-) флора Гр (-)

Гонококки не обнаружены.

Результаты инструментальных исследований:

УЗИ органов малого таза.
Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в трубе.

Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота, на расстройство менструального цикла — метроррагию, перенесенные женщиной послеродовой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита, болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки, лейкоцитоз, наличие жидкости в левой трубе на УЗИ) позволяют заподозрить обострение хронического сальпингоофорита.

Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла.

Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют.

Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер.

Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите.

При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. И, наконец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный аборт можно исключить.

Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить.

При осмотре в зеркалах обнаружена эррозированная и гиперемированная шейка матки, значит, в диагноз нужно включить эктопию шейки матки.

Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла — метроррагия. Эктопия шейки матки.

Реферат опубликован: 15/04/2005 (26203 прочтено)

источник

5. Домашний адрес

Ст. Брюховецкая ул. Герасименко д. 74.

7. Диагноз при поступлении

II. Данные субъективного обследования

На нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота и имеют интенсивный характер.

Источник: https://aptekacheboksary.ru/yaichniki/istoriya-bolezni-po-ginekologii-vospalenie-yaichnikov-2/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.